WNIOSEK

o wpisanie do wykazu jednostek doświadczalnych uprawnionych 
do przeprowadzania doświadczeń na zwierzętach

1. Dane jednostki doświadczalnej

1) Nazwa jednostki	2) Rok powstania jednostki	
3) Siedziba jednostki	
4) Adres
telefon, faks, e-mail,  strona  www	
5) Status jednostki )	

2. Dane kierownika jednostki doświadczalnej 

1) Imię:	2) Nazwisko:	
3) Tytuł naukowy lub stopień naukowy:	4) Stanowisko:	

3. Dane osób nadzorujących doświadczenia 

1) Imię:	2) Nazwisko:	
3) Tytuł naukowy lub stopień naukowy:
	4) Stanowisko:	

1) Imię:	2) Nazwisko:	
3) Tytuł naukowy lub stopień naukowy:	4) Stanowisko:	

4. Informacja o głównych kierunkach prac jednostki doświadczalnej.
5. Informacje o prowadzeniu hodowli zwierząt laboratoryjnych lub utrzymywaniu zwierząt      doświadczalnych ).
6. Uzasadnienie konieczności przeprowadzania doświadczeń na zwierzętach.
7. Informacja o liczbie osób zatrudnionych w jednostce doświadczalnej, posiadających wymagane kwalifikacje i zezwolenie indywidualne na prowadzenie doświadczeń w tej jednostce.

      ..........................................			                                  ......................................................
(data)			          Pieczęć 	        		     (podpis kierownika jednostki)

UWAGA

1. Do wniosku dołącza się dokumenty, o których mowa w art. 23 ust. 3 ustawy o doświadczeniach na zwierzętach, tj.:
1)	zaświadczenie właściwego miejscowo powiatowego lekarza weterynarii o spełnieniu przez jednostkę doświadczalną warunków utrzymywania zwierząt doświadczalnych,
2)	poświadczone za zgodność z oryginałami kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje osób nadzorujących doświadczenia.

2. Wniosek składa się w dwóch egzemplarzach oraz w formie elektronicznej w Ministerstwie Nauki i Informatyzacji 00-529 Warszawa, ul. Wspólna 1/3. 

Wniosek niespełniający wymagań formalnych nie będzie rozpatrywany.

3. Wpisanie do wykazu jednostek doświadczalnych uprawnionych do przeprowadzania doświadczeń na zwierzętach nie jest zezwoleniem na prowadzenie tych doświadczeń.